การส่งปรึกษาจากเวชศาสตร์ครอบครัวถึงแพทย์อายุรกรรมทางเดินอาหาร: ความสอดคล้องของการวินิจฉัยและความเหมาะสมของการส่งปรึกษา

Abstract

ความเป็นมา: ความเหมาะสมของการส่งปรึกษาและการส่งกลับระหว่างเวชศาสตร์ปฐมภูมิถึงแพทย์เฉพาะทางเป็นกระบวนการที่มีความสำคัญเนื่องจากส่งผลกระทบต่อสุขภาพและคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย สำหรับคลินิกเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลรามาธิบดี มีการส่งต่อผู้ป่วยถึงแผนกอายุรกรรมเป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะแพทย์อายุรกรรมทางเดินอาหารนับเป็นหน่วยที่มีสถิติการส่งปรึกษาสูงที่สุด ซึ่งในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาถึงความเหมาะสมและคุณภาพในการส่งปรึกษาผู้ป่วยระหว่างแผนกดังกล่าว วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาความเหมาะสมและคุณภาพของการส่งต่อผู้ป่วยจากเวชศาสตร์ครอบครัวถึงแพทย์อายุรกรรมทางเดินอาหาร ในด้านเหตุผลและกระบวนการส่งต่อ รวมทั้งการสื่อสารระหว่างแพทย์และการดูแลต่อเนื่องที่ผู้ป่วยได้รับ วิธีวิจัย: การวิจัยแบบ Cross-sectional descriptive study โดยเก็บข้อมูลย้อนหลังจากเวชระเบียนผู้ป่วยที่ถูกส่งจากแผนกเวชศาสตร์ครอบครัวไปยังแผนกอายุรกรรม ในช่วงเวลาระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2553 - 31 ธันวาคม 2553 โดยทำการสุ่มตัวอย่างจำนวน 483 ราย (ร้อยละ 17.8) จาก 2,714 ราย โดยวิธี simple random sampling โดยสาขาที่ส่งปรึกษาสูงสุดเป็นจำนวน 106 ราย คือ อายุรกรรมทางเดินอาหาร ซึ่งข้อมูลที่เก็บจากการทบทวนเวชระเบียนคือ โรคและเหตุผลที่ส่งปรึกษา ความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรค รวมทั้งความเหมาะสมของการปรึกษา และนำข้อมูลดังกล่าวมาวิเคราะห์ด้วยค่าสถิติเชิงพรรณนา ผลการศึกษา: การส่งปรึกษาแพทย์อายุรกรรมสาขาทางเดินอาหารจำนวน 106 ราย เกือบร้อยละ 21.95 ของการส่งปรึกษาแผนกอายุรกรรมพบว่า โรคที่ส่งปรึกษามากที่สุดคือ ไวรัสตับอักเสบ (ร้อยละ 30.6) สงสัยมะเร็งทางเดินอาหาร (ร้อยละ 20.4) ภาวะดิสเปปเซีย (ร้อยละ 18.4) ตับแข็ง (ร้อยละ 9.2) กรดไหลย้อน (ร้อยละ 8.2) ปวดท้องเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ (ร้อยละ 4.1) และอื่นๆ (ร้อยละ 9.2) เช่น ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ค่าการทำงานของตับผิดปกติ ท้องผูก เป็นต้น โดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ร้อยละ 12.3 ไม่ได้ระบุชื่อโรคหรือปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับแผนกที่ส่งต่อ และจุดประสงค์ของการส่งต่อคือ เพื่อการวินิจฉัยโรคและตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ (ร้อยละ 56.6) เพื่อการรักษา (ร้อยละ 40.6) และเป็นความต้องการของผู้ป่วยเอง (ร้อยละ 2.8) ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาเพียง 90 ราย (ร้อยละ 84.9) ได้ไปพแพทย์อายุรกรรมทางเดินอาหารและได้รับการเพิ่มเติมรายละเอียดการซักประวัติ ตรวจร่างกายและส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการมากกว่าแพทย์ปฐมภูมิ ร้อยละ 33.3, 16.7 และ 65.6 ตามลำดับ พบผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยไม่สอดคล้องระหว่างสองแผนกจำนวน 18 ราย (ร้อยละ 20) โดยพบว่ามีการวินิจฉัยสลับกันระหว่างภาวะดิสเปปเซียและกรดไหลย้อนมากที่สุด รองลงมาคือ สงสัยมะเร็งในทางเดินอาหารแต่พบเป็นเพียงดิสเปปเซีย และมีหนึ่งรายที่เป็นไทรอยด์เป็นพิษ เป็นต้น ในจำนวนผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาด้วยโรคมะเร็งทางเดินอาหารจำนวน 20 คน พบว่าเพียงร้อยละ 50 เท่านั้น ที่ได้รับการวินิจฉัยยืนยันสอดคล้องกันและผู้ป่วยอีกร้อยละ 25 ไม่ได้ไปตรวจต่อที่แผนกอายุรกรรม เมื่อพิจารณาถึงคุณภาพการส่งปรึกษาทั้งหมดพบว่าร้อยละ 40 ไม่เหมาะสม เช่น ปรึกษาเร็วเกินไป (28 ราย; ร้อยละ 77.8) โดยเฉพาะอย่างยิ่งไวรัสตับอักเสบ, ดิสเปปเซีย หรือสงสัยมะเร็งทางเดินอาหาร ปรึกษาช้าเกินไปมีจำนวนหนึ่งราย (ร้อยละ 2.78) ควรจะมีรายละเอียดของการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสมก่อนการส่งต่อ (7 ราย; ร้อยละ 19.4) นอกจากนี้พบว่าแพทย์ปฐมภูมิที่ไม่ได้ผ่านการอบรมวุฒิบัตรสาขาเวชศาสตร์ครอบครัวมีแนวโน้มที่จะส่งปรึกษาโดยระบุเพียงอาการที่ผิดปกติแต่ไม่ได้ระบุการวินิจฉัยโรคที่ชัดเจน เช่น ปวดท้อง ไข้และม้ามโต เลือดออกในอุจจาระ กลืนลำบาก น้ำหนักลด หรือการทำงานของตับผิดปกติ เป็นต้น ในมุมมองของนักวิจัย ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาจำนวน 29 ราย (ร้อยละ 32.2) สามารถให้การดูแลที่แผนกเวชศาสตร์ครอบครัวได้ และร้อยละ 83.3 ของการส่งปรึกษาไม่พบการสื่อสารกลับจากแพทย์อายุรกรรมทางเดินอาหารถึงแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว สรุปผล: การฝึกอบรมด้านโรคระบบทางเดินอาหารเพิ่มเติมแก่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและเวชศาสตร์ครอบครัวน่าจะเป็นสิ่งจำเป็นที่ทำให้การส่งปรึกษาแพทย์อายุรกรรมทางเดินอาหารเหมาะสมมากขึ้ร นอกจากนี้การพัฒนารูปแบบของการสื่อสารระหว่างสองแผนกจะช่วยให้คุณภาพการส่งปรึกษาดีขึ้น

Background: Appropriateness of the consultation for specialty is necessary in Primary care which resulted in positive or negative consequences for patients.There were lot of consultations from family medicine to medicine department especially gastroenterologists. However, few studies have assessed the quality of referral between primary care physicians and GI specialists. Objective: To study the appropriateness and quality of referrals between the two departments in the area of referral reasons, processes, and communications. Methods: Cross-sectional descriptive study. 2,714 medical records of patients who were referred from Department of Family Medicine to Medicine between 1 January 2010 and 31 December 2010, 483 (17.8%) patients were randomly sampled and reviewed for health problems, reasons and appropriateness of referral and concordance of diagnosis. Among these, 106 referrals to GI specialists were collected data by medical reviews and analyzed. Results: The most consultation to gastroenterologists(n = 106; 21.95%) were viral hepatitis (30.6%), GI malignancy suspicion (20.4%), resistant dyspepsia (18.4%), cirrhosis (9.2%), resistant GERD (8.2%), unspecific chronic abdominal pain (4.1%) and others (9.2%; GI bleeding; abnormal liver function test; and patients’ preference 12.26%). However, 12.3% of referred cases had not been recorded the health problems intended to refer. Only 90 referred patients (84.9%) was seen by GI specialists. Moreover, gastroenterologists noted more details regarding history taking (33.3%), physical exam (16.7%) and investigations (65.6%) than primary doctors in outpatient documentation cards. There were disagreements in diagnoses between family physicians and specialists (n = 18;20%).The common lessons were: (1) initial diagnoses as GERD but finally dyspepsia and vice versa; (2) initially suspected GI malignancy, finally just functional dyspepsia with one case diagnosed as Graves’ disease. For the referral groups that suspected GI malignancy (n = 20), there was only 50% concordance in diagnosis. Forty percent of referrals were inappropriate for reasons such as too early referral (n = 28; 77.8%; especially dyspepsia or suspected GI malignancy), delayed consultation (n = 1; 2.78%), and requiring more history taking, physical examination, investigations before referrals (7 cases; 19.4%). Most untrained GPs made unspecific diagnosis before consultation e.g. unspecific abdominal pain, fever with splenomegaly, positive stool occulted blood, dysphagia, weight loss and abnormal liver function tests. From the author’s view, 32.2 % of referred cases could be able to manage in primary care. Astoundingly, 83.3% of referrals were lack of communication between specialists back to primary care Conclusions: There should be training programs for family physicians in common gastroenterological topics and implementing intervention for better referral communication to improve quality of referrals and patients’ cares.